■ 入校申込みフォーム

 オンライン入校申込みフォーム
 各項目に、内容を入力し、先に進んでください。
 こちらは、入校仮受付となりますので、右の項目にございます、ご指定いただきました予定日にお越し頂き、窓口にて本受付させていただきます。
 また、予定日を過ぎ、ご連絡がない場合は、ご登録いただきました内容は、予定日より2週間保管の後、入校のご意思がないものとして、破棄させていただきます。
 入校時は、お手数ですが、窓口までご連絡をいただくか、当サイトにて、再びご登録いただきますよう、お願い申し上げます。

・ご入力いただきましたお客様の個人情報は、当校のみで使用いたします。
 また、お預かりした個人情報の保護と管理にあたりましては、漏洩、紛失等がないよう適切な措置をとり、安全に管理いたします。
 
■ 入校資格

入校日・受付時間
□ 水曜日 
  午前  8:30~ 9:00
  午後 16:30~17:30
□ 土曜日
  午前  8:30~ 9:00
  午後 13:20~14:00

必要なもの
□ 印鑑(シャチハタ・ゴム印以外のもの)
□ 筆記用具
□ 身元証明書類(※注1)
□ 写真(※注2)
□ 眼鏡等(眼鏡・コンタクト)(※注3)

(※ 注1)
現在、免許(原付等)をお持ちの方は、その運転免許証を、免許をお持ちでない方は、住民票(本籍記載のもの)と康保険証・パスポート・住民基本台帳カードのうちいずれか1点をお持ちください。
(※ 注2)
[ 必要枚数 ]
中型車・普通車は5枚・各審査は2枚・その他は4枚
 それぞれ6ヶ月以内のもの
こちらで写真を撮られる場合は、別途写真代が必要となります
(※ 注3)
現在お持ちの免許に眼鏡条件が記載されている方、もしくは入校資格に記載されている視力の条件に、裸眼での視力が満たない方

 
 
送信フォーム
● 予 定 日 (※必須)(予定日は、入校日(水・土)をご指定ください。祝祭日の場合は、こちらからご連絡いたします。)
  
● 入校希望車種 (※必須)
  
    その他限定解除(審査の方でその他にされた方は、その限定条件を入力してください)
  
● 名  前 (※必須)
   全角 例:隼人 太郎
● フリガナ
   全角カタカナ 例:ハヤト タロウ
● 性  別 (※必須)
  男性 女性
● 生年月日 (※必須)
  
● 住  所 ( 免許をお持ちの方は免許証の住所を、それ以外の方は住民票の住所を正確にご記入ください。)
   半角 例:123-4567
 〒                (※必須) 例:霧島市隼人町真孝123
    
● 連絡先住所 ( 現在お住まいの住所が、免許証または住民票と異なる方だけご入力ください。 )
    半角 例:123-4567
 〒                    例:霧島市隼人町真孝117
    
  アパート・マンション名    例:メゾンキリシマ101号
● 現有免許 (※必須)( 現在、運転免許をお持ちの方はありにチェックしてください。 )
   なし  あり
 [現有免許種別]( 種別の該当する車種全てにチェックをしてください。 )
    大型自動車       中型自動車       普通自動車      大型特殊 
    けん引         大型二輪車       普通二輪車      原付
    小型特殊        大型第二種       中型第二種      普通第二種
    大特第二種       けん引第二種
 [現有免許記載条件]( 免許証に記載されている条件 [ 眼鏡 ・ 普通車はAT車に限る等 ] を全て入力をしてください。 )
  
● 電話番号 (※必須)( 固定電話がない場合は、こちらに携帯電話の番号を入力してください。 )
   - -
● 携帯電話
   - -
● Eメール
  
  確認入力( E-Mailアドレス誤入力防止のため、再度入力をお願いいたします。 )
  
● お問い合わせ・希望指導員・ご紹介者等
  
● 連絡方法( 連絡手段として、ご希望のものをご指定ください。 )
   登録された固定電話で
   登録された携帯で
   登録されたE-Mailでメールにて
   指定しない
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